E-recepta

Imię Nazwisko*

PESEL*

Telefon*

E - mail

Miasto*

Kod Pocztowy*

Ulica*

Nr. domu*

Nr. mieszkania*

Potwierdzam, iż zapoznałam/em się z Regulaminem*.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu realizacji zamówienia*.
Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną drogą elektroniczną w celu realizacji zamówienia*.